TROMBOSİTTEN ZENGİN PLAZMA UYGULAMALARI

 

TROMBOSİTTEN ZENGİN PLAZMA(TZP)

Trombositten Zengin Plazma (Platelet rich plasma:PRP)1970’lerin başında çok bileşimli kan ürünlerinin bir yan ürünü olarak geliştirilmiştir. O yıllardan beri  özellikle ortopedik,¹  periodontik,² maksillofasiyal,³ plastik,⁴ torakal,⁵ damar cerrahisi^6-7 ve oftalmolojide⁸  kullanıldığı bilinmekle birlikte, son zamanlarda dermatoloji pratiğinde de  yeni endikasyonlarda kullanımı dikkat çekmektedir .

Otolog trombositten zengin plazma; santrifüj kullanılarak kişinin kendi kanından elde edilen, büyüme faktörlerinden zengin trombosit konsantrasyonu yüksek olan plazmayı ifade eder.  TZP’deki trombosit yoğunluğu ve aktivitesi tam kandakinden 4 kat daha fazladır⁹.  Trombositler; hemostazdaki rolü yanında, doku hasarında α-granüllerinden büyüme faktörleri salgılayarak doku onarımında da önemli role sahiptir¹⁰. Alfa granülleri; trombosit kaynaklı büyüme faktörü (platelet-derived growth factor: PDGF), dönüştürücü büyüme faktörü α ve β (transforming growth factor : TGF- α ve TGF- β), epidermal büyüme faktör (epidermal growth factor: EGF) ve damarsal endotelyal büyüme faktörü (vascular endothelial growth factor: VEGF) gibi çeşitli büyüme faktörleri ayrıca  sitokinler ve kemokinler içermektedir ^11-14.Büyüme faktörleri, sitokin, kemokin ve integrin olarak bilinen diğer sekretuar moleküller genç trombositlerde fazladır, trombositlerin 7-10 günlük yaşam süreleri boyunca az miktarda salgılanmaya devam eder. PDGF; endotel hücrelerinin büyümesini uyararak hasarlı bölgedeki fibroblastların sayısını arttırır, nötrofil ve monositlerin farklılaşmasını sağlar. Böylece kapiller damar oluşumu, kolajen üretiminin arttırılması ve granülasyon oluşumu desteklenir. TGF- β derinin yeniden yapılandırılmasında hayati önem taşımaktadır: Örneğin yara iyileşme sürecinde bizzat kolajen sentezini uyarmasının yanında, PDGF ile  birlikte inflamatuvar yanıta da katılır ve ekstrasellüler matriks sentezini uyarır¹². EGF kemotaksiste rol alır, keratinosit ve fibroblastların çoğalmasını uyarır. Çoğalan fibroblastlar kolajen üretimini arttırır. VEGF endotel hücrelerin çoğalmasını uyarır, böylece yeni damar oluşumunu arttırır, mevcut kapiller damar geçirgenliğini arttırır ve hücre büyümesi ve anjiogenez için gerekli mikroçevreye katkıda bulunur. İnsülin benzeri büyüme faktörü (Insulin like growth factor: IGF), IGF-1 ve IGF-2 dahil, vasküler endotel hücreleri için kemotaktik  role sahiptir. Böylece vasküler endotel hücrelerinin hasarlı alana migrasyonunu uyarır, anjiogenezi destekler ve PDGF ile birlikte endotel ve epidermis yenilenme oranını arttırır ^12-16.

 

TZP’nin dermatolojik kullanım alanları

Trombositten zengin plazmanın tedavide kullanılması fikri çok miktarda büyüme faktörü içermesinden kaynaklanmıştır. Büyüme faktörleri klinik olarak kronik yaraların tedavisinde, yumuşak doku hasarında, kemik bozukluklarında, kırışıklık giderilmesinde ve akut travmalarda kullanılmaktadır.Dermatokozmetolojik uygulamalarda çeşitli endikasyonlarda yer bulmaktadır^13-20. Tablo 1.’de sunulan bu kullanım alanlarında sonuçlar klinik gözlemlere dayanmakta olup, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

Eppley ve ark.¹³ tarafından yapılan bir araştırmada kronik, iyileşmeyen kutanöz ülserlerin tedavisinde granülasyon dokusunun epitelizasyonunu hızlandırmak için otolog trombosit faktörlerinin kullanılabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmanın, kronik deri ülserlerinin iyileşmesini hızlandıran, otolog kandan elde edilen aktive edici faktörlerin kullanıldığı ilk klinik uygulama olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada, TZP derideki ülserlerde kullanılmış, dokuda granülasyon dokusu oluşumu ve epitelizasyonun hızlanmasında  etkili olduğu gösterilmiştir¹².

Trombositten zengin plazma, derinin destek dokuların zaman içinde azalmasıyla  ortaya çıkan yüz ve boyun kırışıklıklarında, deri sarkması ve pigmentasyon sorunlarında oldukça etkili bulunmaktadır. Deri yaşlanması; kronolojik yaşlanma sonucu derinin koruyucu fonksiyonlarında düşüş olması yanında sigara, güneşe maruziyet(fotoyaşlanma) ve çeşitli kimyasallara maruziyet gibi çevresel faktörlerin etkileşiminin doğal bir sonucudur. Fotoyaşlanmanın en önemli sebebi olan UVB’nin, dermal fibroblastlardan kolajenaz üretimini arttırdığı  ve kolajenaz gen ekspresyonunu uyardığı gösterilmiştir^21,22. Sürekli UVB’ye maruz kalan deride, kolajen dejenerasyonu, dermal ekstrasellüler matriks bütünlüğünün bozulması ve elastik dokudaki değişiklikler deri direncinde azalmaya neden olarak kırışıklıklara yol açar. Topikal büyüme faktörlerinin uygulanması; yeni kolajen sentezinin arttırılmasını sağlayarak  foto yaşlanmış yüz derisinin gençleştirilmesi ve  klinik görünümün iyileştirilmesini  sağlar¹⁷. Na JI ve ark.¹⁴ kırışıklık azaltılması ve skar tedavisinde kullanılan fraksiyonel karbondioksit lazer uygulamalarından sonra hastalara TZP uygulanmasıyla, yara iyileşmesinde hızlanma, eritem gibi geçici istenmeyen etkilerde azalma ve deri sıkılığında artma olduğunu bildirmişlerdir. TZP aşırı damar oluşumuna neden olmaksızın yeterli düzeyde vaskülarizasyon sağlar. Böylece fraksiyonel yüzey yenileyici CO2 lazerden sonra gelişebilen  eritem süresi kısalır¹⁴.

TZP uygulaması üst yüz bölgesinde alın, göz kenarı kırışıklıklarında, zigomatik bölge sarkmalarında başarı ile uygulanmaktadır. Orta ve alt yüz bölgesinde burun kenarı kırışıklıklarında, çene köşeleri sarkmalarında, çene altı sarkmalarında, boyun ve dekolte kırışıklık ve sarkmalarında TZP uygulaması sonucunda etkin sonuçlar alınmaktadır²³.

Lee ve ark.¹⁵akne skarı tedavisinde ablatif karbondioksit fraksiyonel lazer uygulamasına  TZP enjeksiyonunun eklenmesi sonucunda, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da  iyileşmenin daha hızlanmış olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada fraksiyonel lazer uyguladıktan sonra yüzün bir yanına 20 noktaya, 1.5-2 cm arayla, 0.3ml TZP  intradermal olarak uygulanmış, 4 ay sonraki sonuçlar serum fizyolojik uygulanan diğer yüz yarısıyla karşılaştırılmıştır. 1 ay sonra işlem tekrarlanmıştır¹⁵.

Jeong ve ark.²⁴ ise tedaviye dirençli lipodermatosklerozlu bir vakada yapılan intralezyonel TZP uygulaması ile yüz güldürücü sonuç aldıklarını bildirmişlerdir.

TZP’deki TGF-β; laminin, kolajen IV ve tenascin gibi bazal membran protein sekresyonunu uyarmaktadır. Bazal membranın hızlı onarılması sayesinde inkontinensia pigmenti gibi lezyonlar için uygulanan fraksiyonel CO2 lazerden sonra pigmentasyon gelişmediği bildirilmektedir. Öte yandan TGF- β’nın da melanogenezi azalttığı bilinmektedir²⁵.  Böylece hamilelik, yaşlılık, güneş hasarı nedeni ile oluşmuş pigmentasyon bozuklukları ve derideki skarlar ile strialarda da uygulanabilmektedir.

TZP uygulaması ile saçlı deride, saç dökülmesi, saçlarda kırıklık, cansızlık mat görünüş şikayeti olan kişilerde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Saç dökülmesini durdurması yanında, saç köklerini uyararak saç büyümesini aktive eder. İnce olan saçların büyümeleri aktive edildiğinde daha kalın, sağlıklı görünüme kavuşurlar. TZP uygulaması zaman içerisinde tamamen dökülmüş olan saçların yeniden çıkmasını sağlamaz, mevcut saçların daha sağlıklı olması, dökülmenin durması, saçların daha sağlıklı hale gelmesi sağlanır. Takikawa M ve ark.²⁶ da TZP uygulamaları ile saç büyümesinde olumlu sonuçlar bildirmişlerdir.

TZP hazırlanması ve uygulama

Çeşitli TZP hazırlama yöntemi olsa da bunların çok azı FDA tarafından onaylanmıştır(Örn:Smart PReP ve trombosit konsantrasyon toplama sistemi:PCCS). Farklı sistemlerle elde edilen plazmadaki trombosit konsantrasyonları 2-8 kat artmış olur, dolayısıyla içerdikleri büyüme faktörleri farklıdır^27,28. Uygulayıcılar FDA’nın onayladığı ve daha fazla büyüme faktörü elde edilebilen sistemleri tercih etmelidir. TZP hazırlamak için hastadan asit sitrat dekstroz(ACD) içeren antikoagülanlı tüplere venöz kan(antikoagülan/kan oranı: 1/10 olacak) alınır, 10 saniye birbiriyle karışması sağlanacak şekilde çalkalanır.  Düşük devirde (3000rpm, 3 dakika) santrifüje edildiğinde tüpte üç kısım ayırt edilir. Alt kısımda eritrositler, orta kısımda buffy coat adı verilen trombosit-lökosit karışımı, en üstte ise plazma bulunur. Buffy coat dikkatlice çekilerek konsantre TZP kullanılabilir veya buffycoat ve üstteki trombositten fakir plazma yeniden 4000 rpm de 3 dakika santrifüje edilince konsantre TZP elde edilmiş olur¹⁵. Elde edilen plazma alınan kanın sadece %10’udur.Buna trombin, kalsiyum glukonat  veya kalsiyum klorid gibi trombosit agonistleri eklenerek aktive edilir. Böylece trombositler degranüle olur ve büyüme faktörleri ortama verilir. Bu faktörlerin salınması kanın pıhtılaşmasından 10 dakika sonra başlar ve %95’i ilk bir saat içinde salgılanmış olur. Trombositlerin in vivo ömrü yaklaşık 9–10 gündür, oda sıcaklığında belli şartlarla 5 gün saklanabilir ama büyüme faktörü salınmı zaten çok azdır. Santrifüj sırasında, trombositlerin membran stabilizasyonunun korunması ve işlem öncesinde trombosit degranülasyonunun olmaması için düşük G gücü kullanılması çok önemlidir^{15, 29,30}.

Trombositten zengin plazma topikal veya enjeksiyonla uygulanabilir. Enjeksiyonlar enellikle intradermal veya subdermal olarak yapılmaktadır. Dolgu enjeksiyonu veya mezoterapide uygulanan enjeksiyon teknikleri kullanılabilir. Uygulama tekniği hakkında belli protokoller olmamakla birlikte saçlı deri için; nokta tekniği, deri yenilemede nappaj ve nokta tekniği birlikte, dolgu için de tünel tekniği kullanılabilir. Akne skarlarının tedavisinde önce subcision yapılıp o alana TZP verilebilir. TZP uygulamalarından sonra belirgin klinik iyileşme 1-2 haftada gözlenir. Maksimum etki için 2-3 hafta ara ile 3-4 uygulama yapılması gerekmektedir^18,31.

TZP kontrendikasyonları

Trombositopenik, hipofibrinojenemisi, karaciğer hastalığı, malignitesi olan hastalar; akut ve kronik enfeksiyonlarda, hamile ve emzirenlerde, otoimmün hastalığı olanlarda, kan ve kan ürünlerine karşı hassasiyeti olduğu bilinen kişilerde TZP kullanımından kaçınılmalıdır³².

TZP yan etkileri

TZP uygulamasında yan etki görülme riski hastanın kendi trombositleri kullanıldığı için oldukça düşüktür. Uygulama enjeksiyon yolu ile yapıldığı için; enjektörün deriye giriş tekniğine bağlı olarak bazı lokal yan etkiler görülebilir. Enjeksiyon yerinde oluşabilen ekimozlar, küçük çaplı olup birkaç gün içersinde tedaviye gerek olmadan iyileşir. Uygulama sırasında oluşan kızarıklık da tedavi gerekmeksizin 30-40 dk’da kendiliğinden kaybolur. Uygulama sonrasında deride hissedilen gerilme hissi 1-2 saat içersinde kaybolur. TZP uygulamasında hastanın kendi kanı kullanıldığı için herhangi bir alerjik reaksiyon görülmesi söz konusu değildir.

Sonuç olarak TZP pratik bir yöntem olup ciddi yan etkilerinin olmaması, yaygın skar dokusu oluşturmaması, malign transformasyonlara sebep olmaması, kolay bulunabilir ve ucuz elde edilebilir olması alternatif  tedavi yöntemi olarak ilgi çekmektedir. Bununla birlikte geniş serili klinik ve fibroblastlar üzerindeki etkilerini doğrulayan deneysel çalışmalarla bu bulguların desteklenmesine ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR:

1. Savarino L, Cenni E, Tarabusi C, Dallari D, Stagni C, Cenacchi A, Fornasari PM, Giunti A, Baldini N. Evaluation of bone healing enhancement by lyophilized bone grafts supplemented with platelet gel: a standardized methodology in patients with tibial osteotomy for genu varus. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;76:364-72.

2. Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet-rich plasma: a randomized clinical trial. J Periodontol 2004;75:1668-77.

3. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-46.

4. Powell DM, Chang E, Farrior EH. Recovery from deep-plane rhytidectomy following unilateral wound treatment with autologous platelet gel: a pilot study. Arch Facial Plast Surg 2001;3:245-50.

5. Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.

6. Knighton DR, Doucette M, Fiegel VD, Ciresi K, Butler E, Austin L. The use of platelet derived wound healing formula in human clinical trials. Prog Clin Biol Res 1988;266:319-29.

7. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Moroni M, Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.

8. Korobelnik JF, Hannouche D, Belayachi N, Branger M, Guez JE, Hoang-Xuan T. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot study. Ophthalmology 1996;103:590-4.

 

9. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, et al. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-646.

10. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet- rich plasma:a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006;118:147-159.

11. Weibrich G, Hansen T, Kleis W, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 2004;34:665-671

12. Tamariz-Dominque E, Castro-Munozledo F, Kuri-Harcuch W. Growth factors and extracellular matrix proteins during wound healing promoted with frozen cultured sheets of human epidermal keratinocytes. Cell Tissue Res 2002;307:79-89.

13. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg 2004;114:1502-1508.

14. Na JI, Choi JW, Choi HR, Jeong JB, Park KC, Youn SW, Huh,CH. Rapid healing and reduced erythema after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg 2011;37:463–468.

15. Lee JW, Kım BJ, Kım MN, Mun S K. The Efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: A simultaneous split-face trial. Dermatol Surg 2011;37:931–938.

16. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Carabelli A. Platelet gel for healing cutaneous chronic wounds. Tranfusion and Apheresis Sci 2004;30:145-151.

17. Kakudo N, Minakata T, Mitsui T, Kushida S, Notodihardjo FZ, Kusumoto K. Proliferation-promoting effect of platelet rich plasma on human adipose-derived stem cells and human dermal fibroblasts. Plast Reconstr Surg 2008;122:1352-1360.

18. Sclafani AP.Platelet -rich fibrin matrix for improvement of deep nasolabial folds.J Cosmet Dermatol 2010;9:66-71.

19.Lemperle G, Holmes RE, Cohen SR et al.A classification of facial wrinkles.Plast Reconstr Surg 2001;108:1735-1750.

20. Redaelli A, Romano D, Marciano A. Face and neck revitalization with platelet –rich plasma (PRP):clinical outcome in a series of 23 consecutively treated patients. J Drugs Dermatol 2010; 9:466-472.

21. Bernstein EF, Chen YQ, Kopp JB, Fisher L, Brown DB, Hahn PJ, et al. Long-term sun exposure alters the collagen of the papillary dermis. Comparison of sun-protected and photoaged skin by northern analysis, immunohistochemical staining, and confocal laser scanning microscopy. J Am Acad Dermatol 1996;34:209-218.

22. Fitzpatrick RE, Rostan EF. Reversal of photodamage with topical growth factors: a pilot study. J Cosmet Laser Ther 2003;5:25-34.

23. Kım DH, Je YJ , Kim CD,  Lee YH, et al. Can platelet- rich plasma be used for skin rejuvenation?EEvaluation of effects of platelet- rich plasma on human dermal fibroblast. Ann Dermatol 2011;23:424-431.

24. Jeong KH, Shin MK, Kim N. Refractory lipodermatosclerosis treated with intralesional platelet-rich plasma. J Am Acad Dermatol. 2011.06.040

25. E.Burd A, Zhu N, Poon VK. A study of Q-switched Nd:YAG laser irradiation and paracrine function in human skin cells. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21:131-7.

26. Takıkawa M, Nakamura S, Nakamura S, Ishırara YM, Kıshımoto ZS, SasakıYK,  Yanagıbayashı S, Azuma R, Yamamoto N, Kıyosawa T. Enhanced effect of platelet-rich plasma containing a new carrier on hair growth. Dermatol Surg 2011;37:1721–1729.

27. Zimmermann R, Jakubietz R, Strasser E, et al. Different preparation methods to obtain platelet component as a source of growth factors for local application .Transfusion 2001;41:1217-1224.

28. Marx RE. Platelet rich plasma  :Evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg2004;62:489-496.

29. Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis distraction and platelet- rich

plasma for bone restoration of the severely atrophic mandible:Preliminary results. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 630-635.

30. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate :background and process. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:547-57.

31. Anthony P, Sclafani M.D. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery. Facial Plast Surg 2009;25:270–276.

32. Azzena B, Mazzoleni F, Abatangelo G et al.Autologous platelet-rich plasma as an adipocyte in vivo delivery system:case report . Aesthetic Plast Surg 2008;32:155-8.

 

 

 

Tablo 1. TZP’nin Dermatolojik Kullanım Alanları

Kronik deri ülseri

Kırışıklık giderilmesi, deri gençleştirme

Akne skarları

Alopesi

Melasma

Ablatif lazer, kimyasal peeling, roller uygulamalarında yara

iyileşmesini arttırmak ve hızlandırmak için

___________________________________________________